Hernien

Zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Allgemeinchirurgie zählen Hernien. Darunter versteht man den Durchtritt von Baucheingeweiden mit dem umgebenden Bauchfell, dem Peritoneum, durch eine Öffnung, die sogenannte Bruchpforte, die meist in der Bauchwand liegt.

In diesem Fall spricht man von einem äußeren Bruch. Bei einem inneren Bruch entsteht die Bruchpforte beispielsweise im Zwerchfell oder in der Beckenmuskulatur. Tritt eine Hernie auf, besteht die Gefahr, dass sich innere Organe einklemmen. Dies kann zu einer lebensbedrohlichen Durchblutungsstörung des betroffenen Organs führen.

In der Regel verursachen kleinere Hernien keine Beschwerden. Wird die Bauchmuskulatur allerdings stark beansprucht, können Betroffene ein Druckgefühl und stechende oder ziehende Schmerzen verspüren. Bei andauernder Reizung des Bauchfells entwickelt sich ein kontinuierlicher Schmerz und es können Stuhlunregelmäßigkeiten, zum Beispiel Verstopfung oder Durchfall, auftreten.

Das eindeutigste Zeichen für eine Hernie ist der – an seiner Austrittsstelle tastbare – Bruchsack, der Teile des Darms oder Fettgewebe enthalten kann. Allerdings fehlt dieses Zeichen, wenn es sich bei der Hernie um einen inneren Bruch an Zwerchfell oder Beckenmuskulatur handelt.

Es gibt verschiedene Arten von Hernien, die sich nach dem Ort des Auftretens unterscheiden lassen.

Leistenhernien
Die Leiste ist die Schnittstelle zwischen Bauch und Oberschenkel. Dort befindet sich auch der Leistenkanal, durch den bei Männern der Samenstrang und bei Frauen das sogenannte Mutterband verläuft. Die Leistenregion muss im Alltag sehr viel Druck aushalten können, zum Beispiel beim Husten oder Niesen sowie beim Tragen schwerer Kartons oder Einkaufstüten. Kann die Leistenregion diesem Druck nicht mehr standhalten, wird der Leistenkanal von Schichten der Bauchwand durchbrochen.

Nabelhernien
Als Nabelhernie wird ein Bruch der Bauchwand am Bauchnabel bezeichnet. Häufig wird die Nabelhernie direkt nach der Geburt im Säuglingsalter festgestellt. Die Ursache ist eine noch unvollständige Ausbildung der Bauchwand am Bauchnabel, wodurch eine kleine Öffnung entsteht, durch die Bauchinhalt, z. B. Fettgewebe oder Darmanteile, heraustreten kann.

Zwerchfellhernien
Die Zwerchfellhernie ist eine innere Bruchform, bei der sich der Bruchsack durch eine Lücke im Zwerchfell in den Brustkorb zwischen Rippen- und Lungenfell schiebt. Die häufigste Zwerchfellhernie ist die sogenannte Hiatushernie. Dabei verlagern sich Teile des Magens durch eine Öffnung im Zwerchfell in den Brustraum, wodurch unter anderem Sodbrennen entstehen kann.

Schenkelhernien
Die Schenkelhernie kommt vor allem bei Frauen vor. Hier befindet sich die Bruchpforte im Schenkelkanal zwischen Leistenband und Beckenknochen. Eine Schenkelhernie lässt sich unter dem Leistenband am Oberschenkel ertasten.

Narbenhernien
Eine Narbenhernie ist eine Hernie der Bauchdecke, die im Bereich von Operationsnarben auftreten kann. Diese Hernien können zum Teil sehr große Ausmaße annehmen.

Um die Art der Hernie zu diagnostizieren und die weitere Behandlung zu planen, bespricht der Arzt im Rahmen der Voruntersuchung die folgenden Fragen mit den Patienten:

• Welcher Bruch liegt vor?
• Wo ist der Bruch lokalisiert?
• Wie groß ist der Bruch?
• Unter welchen Bedingungen ist der Bruch entstanden?
• Wie sieht die Vorgeschichte des Patienten aus?
• Welche berufliche Tätigkeit übt der Patient aus?
• Besteht zurzeit eine lebensbedrohliche Situation?
• Welche Operationsmethode kommt in Frage?
• Welche Narkoseart ist geeignet?

Weiterhin werden – sofern erforderlich – weitere Untersuchungen durchgeführt:

• Laboruntersuchung
• Ultraschall (Sonographie)

Bei Bedarf können weitere Untersuchungen wie Computertomographie und Magnetresonanztomographie durchgeführt werden.

Rund 350.000 Hernien-Operationen werden jährlich in Deutschland durchgeführt.  Viele dieser Operationen erfolgen in konventioneller Technik mittels Bauchschnitt. Dabei wird die Hernie durch Nähte, körpereigenes Gewebe oder ein spezielles Kunststoffnetz verschlossen. Kunststoffnetze werden im Rahmen einer Hernienoperation verwendet, um die Wahrscheinlichkeit zu senken, daß an gleicher Stelle erneut eine Hernie auftreten kann. Aber auch minimal-invasive Operationstechniken mit Einlage eines Kunststoffnetzes sind mittlerweile weit verbreitet.

Individuelle Behandlungsoptionen
Für jeden Patienten wird die individuell beste Behandlung festgelegt. Dies erfolgt im Rahmen eines ausführlichen Gesprächs in der speziellen Hernien-Sprechstunde. Durch engen und regelmäßigen Kontakt mit niedergelassenen Medizinern wird die Behandlungsqualität ständig überprüft. So kann die Patientenversorgung stetig verbessert werden. Durch regelmäßige nationale und internationale Fortbildungen sowie Workshops können stets die neusten und erprobtesten weltweit verfügbaren Operationsmethoden und -techniken durchgeführt werden.

Roboter-assistierte, minimal-invasive Operationen
Ein besonderes Merkmal der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie stellt die roboter-assistierte Hernienchirurgie dar. Dabei werden komplexe Hernien – große und wiederkehrende Bauchwandhernien, Zwerchfellbrüche und Narbenhernien – mit Hilfe eines Operations-Roboters versorgt. Die schnelle Erholung der Patienten nach der Operation, kleinste Schnitte auch bei großen Hernien, wenig Schmerzen nach der Operation und die Möglichkeit einer schnellen Rückkehr zum Alltag stellen die Vorteile dieser Operationsverfahren dar.

Abteilungsübergreifende Zusammenarbeit
In enger, interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin wird nach jeder Hernienoperation eine Schmerztherapie durchgeführt, bei der die Nerven vorübergehend blockiert werden. Durch die gezielte, ultraschallgesteuerte Blockade der schmerzleitenden Nerven kann nach der Operation weitestgehend auf die Gabe schmerzstillender Medikamente verzichtet werden.

Folgende Operationen werden zur Behandlung von Hernien in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie durchgeführt:

Operationen bei Leistenbrüchen
Zur Behandlung eines Leistenbruches stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Neben klassischen, offenen Verfahren gibt es verschiedene minimal-invasive Methoden. Die Wahl der Operationsmethode erfolgt individuell, abhängig von der Art und Weise des Bruches, nach Rücksprache mit dem Patienten:

• Operation nach Shouldice (ohne Kunststoffnetz)
  Im Rahmen dieser Operation erfolgt ein Verschluss der Hernie mit körpereigenem Gewebe, ohne Verwendung von Fremdmaterial. Das Prinzip der Operation basiert auf der Verstärkung der hinteren Wand des Leistenkanals. Über einen Schnitt von ungefähr 5 cm Länge im Bereich der Leiste werden die Bauchwandschichten freigelegt. Nerven und Samenstranggebilde bzw. Mutterband werden dabei geschont. Der aus Bauchfell bestehende Bruchsack wird sorgfältig bis zur Bruchpforte freigelegt. Der Inhalt des Bruchsacks wird entweder in den Bauchraum zurückgeschoben oder – sofern möglich – entfernt. Der Verschluss der Bauchwandlücke im Leistenkanal erfolgt in mehreren Nahtreihen, die der Verstärkung des Leistenkanals dienen. Hierbei wird auf einen ausreichenden Durchlass für die Samenstränge bzw. das Mutterband geachtet.
  
  Die Qualität der Ergebnisse dieser Operation ist von der Größe der Bruchpforte und der Qualität des Körpergewebes abhängig.
  
  Diese Operationsmethode wird vor allem im Wachstumsalter, bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Patienten, die eine Fremdkörperimplantation ablehnen, angewendet.

• Operation nach Lichtenstein (mit Kunststoffnetz)
  Die Operation nach Lichtenstein ist das weltweit am häufigsten angewandte offene Verfahren mit Netzimplantation. Die Bruchpforte wird im Rahmen dieser Operation mit einem Kunststoffnetz bedeckt und verschlossen. Der Eingriff kann unter Anwendung verschiedener Narkoseverfahren durchgeführt werden. Dabei werden moderne Netze implantiert, sodass eine Fremdkörperreaktion sowie ein Wiederauftreten einer Hernie selten sind. Lage und Durchführung des Hautschnitts ähneln der Operation nach Shouldice. Das Kunststoffnetz wird mit einem exakten Durchlass für den Samenstrang bzw. das Mutterband in der Bauchwand platziert, sodass die Bruchpforte adäquat bedeckt ist. Danach werden die sehnenartigen Schichten der Bauchwand mit einer Naht rekonstruiert und verschlossen. Um den postoperativen Schmerz zu lindern, wird der Bereich der Operation mit lokaler Anästhesie betäubt.

• TAPP (Transabdominale präperitoneale Netzimplantation)
  Diese Operationsmethode stellt ein minimalinvasives Verfahren (Schlüssellochchirurgie) dar, sie kann aber auch roboter-assistiert durchgeführt werden.
  
  Im Rahmen des Eingriffs werden insgesamt drei kleine Schnitte – jeweils kleiner als 1 cm – in der Bauchdecke durchgeführt. Der Bauchraum wird mit einem speziellen Gas aufgebläht, danach erfolgt eine Bauchspiegelung. Das Bauchfell wird geöffnet und der Bruchsack wird präpariert. Danach wird ein großes Kunststoffnetz faltenfrei in der Leistenregion platziert. Um ein Wiederauftreten der Hernie, eine sogenannte Rezidivhernie, zu vermeiden, wird bei der Platzierung des Netzes auf eine ausreichende Abdeckung der Bruchpforte geachtet. Danach wird das Bauchfell mit einer Naht verschlossen, um einen Kontakt zwischen Netz und Bauchorganen zu vermeiden.
  
  Diese Operationsmethode wird bevorzugt bei beidseitigen Brüchen in der Leistenregion angewandt und ermöglicht eine gleichzeitige Versorgung beider Hernien über wenige Hautschnitte. Auch bei einseitigen Brüchen und bei Rezidivhernien nach einer offenen Hernienoperation wird dieses Verfahren bevorzugt angewandt.

• TEP (Totale extraperitoneale Plastik)
  Diese Operationsmethode ähnelt der Operationsmethode in TAPP-Technik, allerdings ohne Öffnen des Bauchfells und Eingehen in den Bauchraum. Hierbei wird zwischen der Muskelschicht und dem Bauchfell operiert. Das Netz wird im Anschluss an der Innenseite der Bauchdecke platziert.

Operationen bei Nabel- und Narbenhernien
Bei der Behandlung einer Nabel- und oder Bauchdeckenhernie sind mehrere Operationsverfahren etabliert. Neben den klassischen offenen Verfahren gibt es verschiedene minimal-invasive Verfahren. Die Wahl der Operationsmethode erfolgt individuell, abhängig von der Art des Bruches, nach Rücksprache mit dem Patienten:

• Bruchversorgung mit direkter Naht (ohne Kunststoffnetz)
  Sehr kleine Brüche können meist mit einer direkten Naht, ohne Einfügen eines Kunststoffnetzes, verschlossen werden. Dazu wird die Haut über dem Bruch mit einem kleinen Schnitt geöffnet, der Inhalt des Bruchsacks in die Bauchhöhle zurückgeschoben und der Bruch mit einer Naht verschlossen.

• Sublay-Technik
  Bei diesem Operationsverfahren wird die Bauchdeckenhernie durch einen großen Schnitt freigelegt und mit einem Kunststoffnetz verschlossen. Oberhalb der Hernie wird die Muskelschicht vom Bauchfell getrennt. Danach wird das Bauchfell durch eine Naht geschlossen. Zur Verstärkung der Bauchwand wird im Anschluss ein Kunststoffnetz auf dem Bauchfell platziert. Am Ende der Operation werden die anderen Bauchschichten über dem Netz verschlossen.
  
  Diese Operationsmethode wird meistens nach komplizierten Bauchoperationen und bei großen Bauchwandbrüchen angewendet und wird sowohl in offenen als auch minimal-invasiven und roboter-assistierten Verfahren durchgeführt.

• S-TAR-Technik (Sublay und transversus abdominis-Release)
  Bei dieser Operation wird die Bruchpforte mit körpereigenem Gewebe aus dem Bauchfell bedeckt. Um einen erhöhten Druck innerhalb der Bauchhöhle zu vermeiden und eine Platzierung des Netzes ohne Kontakt zu den Bauchorganen zu gewährleisten, wird diese Operationsart bevorzugt bei großen Bauchdeckenbrüchen verwendet. Die Operationstechnik wird sowohl in offenen als auch minimal-invasiven und roboter-assistierten Verfahren durchgeführt.

• MILOS- (Mini- or Less Open Sublay) und E-MILOS-Technik (endoskopische Mini- or Less Open Sublay)
  Das Prinzip dieser Operationstechniken basiert auf der Sublay-Technik. Hierbei wird die Operation durch einen kleinen Schnitt unter dem Bauchnabel (3 – 4 cm im Vergleich zu 15 – 30 cm bei Sublay-Technik) durchgeführt. Nach Mobilisation der Bauchschichten und Zurückdrängen der Hernie wird ein großes Kunststoffnetz zwischen dem Bauchfell und dem Bindegewebe platziert und dort fixiert.

• IPOM (Intra-Peritoneale-Onlay-Mesh-Technik)
  Die Operation wird mit mehreren kleinen Schnitten in der Bauchwand durchgeführt. Nach dem Zurückschieben des Bruchsackinhaltes in den Bauchraum und einer Bauchspiegelung wird das Netz an der Innenseite der Bauchdecke platziert und dort befestigt.

• E-TEP (endoskopische totale extraperitoneale Plastik)
  Diese Operationsmethode wird mit mehreren kleinen Schnitten in der Bauchwand durchgeführt und basiert auf der Operationsmethode in TEP-Technik. Im Rahmen der E-TEP-Technik wird allerdings ein Endoskop verwendet, um den Eingriff durchzuführen.